■糖尿病Ｑ＆Ａ（1）■
公開日 2002.10.01、更新日2004.09.25　　更新履歴 　 HOMEへ（メニューを表示）　　メニューを隠す
記事は参考に留め、治療方針は診療医師と相談してください。

01）糖尿病の原因は何でしょうか？
02）糖尿病の早期診断のためには症状に注意することが大事でしょうか？
03）尿に糖がでなければ糖尿病は軽症でしょうか？
04）血糖値検査は空腹時と食後のどちらがよいでしょうか？
05）どうしたら軽症糖尿病を早期発見できるのでしょうか？
06）最近、糖尿病の診断基準が変わったそうですが、なぜでしょうか？
07）境界型糖尿病とは何でしょうか？
08）糖尿病の検尿検査では尿糖をみているのでしょうか？
09）糖尿病の人は心臓病どれくらいになりやすいのでしょうか？ 2003.11.01
10）2004年糖尿病治療ガイドラインの変更内容 2004.9.25

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Ａ：インスリンの分泌不足とインスリン抵抗性の増大の2つが原因。

　

　糖尿病にはI型とII型があります。中年から発症するほとんどの糖尿病はII型ですので、これについて話します。インスリンは膵臓（すいぞう）で作られているホルモンです。血糖値を上げるホルモンはたくさんの種類がありますが、血糖値を下げる働きのあるホルモンはインスリンだけです。
　糖尿病はこのインスリンの分泌量が減り、さらにインスリンの効果が低下（インスリン抵抗性が増大）したために起こります。インスリンの分泌量が少ない体質は遺伝します。インスリン抵抗性に関してはまだ詳しい仕組みは解明されていませんが、インスリン抵抗性を高める最大の要因は肥満です。

　血縁者に糖尿病患者がいるかどうかという遺伝的要因に、肥満、食べすぎ、大量飲酒、高血圧、運動不足、喫煙、ストレスなどの環境要因が重なって 糖尿病は発症します。
　特に肥満は糖尿病の最も危険な誘因です。糖尿病が強く疑われる人の半数以上は、肥満経験者です。現在肥満でなくとも過去に肥満になると、現在肥満である人よりは少ないものの、糖尿病になりやすいと言われています。
　 正しい糖尿病予防の知識を身につけ、眠っている糖尿病を起こさないようにしましょう。

Ａ：間違いです。糖尿病は末期まで症状が出にくく、無症状でも合併症が進行します。

　病気の診断に症状がとても大切なのは糖尿病も同じです。しかし、糖尿病は自覚症状のある人だけを診察していたのでは、合併症が進行するまで発見できなくなります。 高血圧、糖尿病、高脂血症の3大生活習慣病は合併症が生じるまで、どれも自覚症状が少なく、『silent killer（静かなる殺し屋）』と呼ばれています。

Ａ：間違いです。尿糖陰性でも安心できません。血糖値やHbA1cと合併症の検査が糖尿病の総合評価に不可欠です。

　18世紀に尿の甘味がブドウ糖であることが分かり、「糖尿病」の名が生まれました。そのとき以来、「糖尿病」の名称が使われています。 しかし、その後に病気の本質は血液中のブドウ糖濃度が高いことによる「高血糖」であることがわかっています。

　 尿糖は血液中のブドウ糖が増えすぎたために、尿中に糖が漏れ出してきたものです。尿糖検査は患者さん自身が試験紙を使って判定できるため簡単にできます。また、血糖コントロールが不十分な期間に教育的な目的も兼ねて行います。
　しかし、糖尿病の血糖コントロール目標値は、血糖値が上昇する食後でも200mg/dl以下なので、食後の尿糖が陰性になるぐらいでないとまだ十分に血糖値がコントロールされていないと言えます。また、一般に血糖値が170mg/dl以下では尿糖は陰性になるので、尿糖だけでは糖尿病の状態判断は出来ません。
　さらに 尿にブドウ糖が漏出する血糖値には個人差があり、体質的に尿糖が出にくい人もいます。尿糖検査のみの検診では、多くの糖尿病を見落してしまいます。
　 結局、尿糖検査は簡単ですが、十分な糖尿病の診断方法とはいえません。尿糖が陰性でも糖尿病の合併症は進行します。ですから尿糖陰性は軽症とは言えないのです。

Ａ：どちらともいえない。空腹時、食後ともに糖尿病の診断や治療に役立つ指標です。

　糖尿病で血糖値のコントロールがうまくいっているかどうかは、当然血糖値で判断されます。しかし、血糖値は食事の影響による日内変動が大きく、一日の調査でも毎食前、食後、その他の時間帯と何度も血液検査を行わないと正確な評価ができません。これでは外来診療時の血糖コントロール評価はできません。

　 現在の血糖値コントロール評価の主役はHbA1c（ヘモグロビン・エーワンシー、エーワンシー）です。HbA1cは過去1〜1.5ヶ月の血糖値の平均値と連動して上下します。そのため、総合的な血糖値のコントロール評価に食事時間と関係のないHbA1cがよく使われるようになりました。
　 しかし、HbA1cによる血糖評価は検査日から1ヶ月も前の平均の血糖値を反映しているので、診察時の血糖値とタイミングがずれてしまいます。空腹時や食後血糖の良さは、この時間的なずれがないことです。

　HbA1cが使われる以前は、食事の影響を受けて大きく変動する食後血糖よりも、朝の空腹時血糖値が糖尿病の血糖コントロール評価の指標としてよく使用されました。 しかし、軽症の糖尿病では食前血糖値よりも先に食後血糖値が高くなるので、食後血糖値の方が初期の糖尿病を発見しやすいのです。 また、HbA1cは良好なのに食後血糖値が高い人がいます。食後血糖は動脈硬化の危険因子と考えられていますので、これらの人は動脈硬化予防ということでは、まだまだ血糖コントロールが不十分と考えられるのです。

　 血糖値の検査タイミングには空腹時と食後（○○分後）があり、それぞれ意義があるのです。

Ａ：糖尿病を見つける検査は色々ある。最も信頼できるのは経口ブドウ糖負荷試験、簡単で感度がよいのは食後血糖値。

　多くの糖尿病は早く発見してきちんと血糖値を管理しさえすれば、食事制限や軽い運動だけで薬を使わずに合併症を防ぐことができます。このため、糖尿病はできるだけ早期に発見することが大事です。 ではどうしたら糖尿病を早期に発見できるのでしょうか。現在、どこの診療所でも行える糖尿病を診断する種々の検査を比較してみましょう。

●尿糖検査

　尿に血液中のブドウ糖が排泄されるのは、通常血糖値が170mg/dL以上になった時です。しかし、これには個人差があり、160mg/dL以上で尿糖がでる人もいれば、200mg/dL以上にならないとでない人もいる。どちらにしろ尿糖検査は簡単ですが、感度が不十分なため軽症の糖尿病は見落としがちです。尿糖が偽陽性以上だったら、医療機関で追加検査を受けるべきです。

●空腹時血糖検査

　通常、検診時の血液検査は空腹時に行われることが多い。このため空腹時の血液検査が最も優れていると思われがちです。しかし、糖尿病の初期には空腹時血糖値よりも食後の血糖値の上昇が先に起こります。 空腹時血糖値が従来から使われてきたため、空腹時血糖値による糖尿病の診断基準はありますが、食後血糖値による診断基準はありません。 空腹時血糖は簡単で確実な糖尿病の診断方法ですが、早期の軽症糖尿病を1回だけの検査で見つけるには力不足のようです。

　空腹時血糖は109mg/dL以下が正常、109-125mg/dLは正常でも糖尿病でもない境界域、126mg/dL以上は糖尿病とみなされます。数字が中途半端なのは欧米では、血糖値の単位がmmol/Lになっており、欧米の基準に数字を合わせたためです。

●食後血糖検査

　食後1時間後に180mg/dL以上か、2時間後に140mg/dL以上だと糖尿病の可能性が高くなります。食事から1〜2時間後ぐらいに近くのクリニックに行って、血糖値を測ってもらい、高い場合には後日追加検査を受けるべきです。

●経口ブドウ糖負荷試験（OGTT)

　現在のところ糖尿病の診断で最も感度が高く、頼りになる検査方法です。75g程度のブドウ糖液を一気に飲んで、負荷前、30分後、1時間後、2時間後の血糖値を検査します。OGTT2時間血糖値で診断すると、空腹時血糖値だけで糖尿病と診断するより2.5倍も診断感度が高くなると言われています。
　追加検査項目として血中インスリン濃度を同時に検査することにより、インスリンの分泌状態やインスリン抵抗性もある程度推測することができます。このインスリン抵抗性の評価は糖尿病の治療法や薬物の選択の参考になります。ただし、朝食前の空腹時から2時間以上も時間がかかること、検査料が高くなることが欠点です。

●HbA1c（ヘモグロビンエーワンシー、エーワンシー、グリコヘモグロビン、糖化ヘモグロビン）

　糖尿病の診断に役立つ検査としては、そのほかいくつかありますが、検診などでよく使われるのがHbA1cです。HbA1cは過去1〜1.5ヶ月の平均の血糖値をよく反映する指標です。直前の食事から採血までの時間に全く影響されないのが特徴です。
HbA1cが6.5％では95％が糖尿病と言われていますので、HbA1cが6.5％以上だとまず糖尿病と考えてください。しかし 、HbA1cが5.0％と正常範囲内にも立派な糖尿病の人がいるので注意が必要です。つまり、 この検査だけでは軽症の糖尿病を見落としてしまいます。 HbA1cは糖尿病の診断のためよりは、糖尿病患者の血糖コントロール状態の評価によく使われています。

　 Ａ：糖尿病の診断の確実性よりは、糖尿病を早期発見、早期治療するために現実的な実利を優先した。

●糖尿病は早期発見・早期治療が糖尿病治療の基本

　2001年に糖尿病の診断基準が日本でも変更されました。これによって糖尿病と診断される日本人の推定患者数は690万人、糖尿病の疑いがある予備軍が680万人、両者の合計が1370万人。40歳以上では患者は10人に1人。予備軍を加えた場合、５人に１人にもなると言われています。
　なぜこのような変更がなされたのでしょうか。

　答えは糖尿病の治療効果を高めるためにはできるだけ早期に診断し、生活習慣の改善などの指導を行う必要があるからです。 糖尿病と非糖尿病の境界は、癌と非癌のようにはっきりせず、灰色領域が広いのが特徴です。 以前は疑わしきは経過観察し、高血糖が明らかになった後に糖尿病と診断したのに対して、新しい基準では糖尿病の疑いの濃厚な人を糖尿病に準じて治療することを勧めるようになったのです。

つまり、糖尿病による被害を少なくするため、学術的な確定診断よりも治療効果という実利を選んだと考えてよいでしょう。

　「軽症のうちに早期発見、早期治療する」ことが糖尿病治療の基本です。 さらに進んで発病する以前に病気を予防するのが最近の医学の方向なのです。

　Ａ：糖負荷試験で正常とも糖尿病ともいえない群で、その中には将来糖尿病になる糖尿病予備軍が含まれます。

(1）境界型は糖負荷試験で、糖尿病型にも正常型にも属さない血糖値を示す群です。
(2）境界型の中には次のものが混在します。

　●1)糖尿病であったものが治療によって改善の結果この群に入ってきたもの
　●2)糖尿病へ移行する途中の時期にあるもの
　●3)ストレスなどで正常型の範囲を一時的に逸脱したもの
　●4)いわゆる代謝症候群と呼ばれる肥満、高血圧、高脂血症などを伴ったもの

　　　　　　　　　境界型を見出したときの取り扱い

・75g0GTTで2時間値が高い(目安170-199mg/dl)群ほど、糖尿病型への移行率が大きい。
・血漿インスリン濃度の初期反応の低い(0.4未満)ものは糖尿病へ移行しやすい。

　　　　　　　　　境界型糖尿病の指導

・糖尿病に準ずる状態として、3ヵ月に1回位の間隔で代謝状態を観察し、生活習慣を改善するよう指導する。
・「境界型は糖尿病になる危険性が高い」ことを理解させ、とくに●1）の患者は糖尿病として扱う。

●生活習慣の改善

　食事のカロリーを減らす（特に間食、清涼飲料水は注意）。アルコール、タバコ、肥満の解消などに留意する。運動についても、無理のない程度に取り込むよう日常生活を変更する。

●3-6ヵ月後に必ず血糖値の再検査を行い、糖尿病への進展の予防および糖尿病への移行の早期発見に努める。

●高血圧、高脂血症などがあり、生活習慣の改善によっても回復しなければ積極的な治療をする。

　境界型のなかでもとくに2時間血糖値の高い人は、動脈硬化の発症が血糖正常群に比べ高いことが明らかにされているので、高血圧、高脂血症、肥満、喫煙など動脈硬化症の危険因子を積極的に取り除く必要がある。
　　　

　　参考資料：日本糖尿病学会編2002-2003　糖尿病治療ガイド

Ａ：尿糖以外にも尿タンパク（尿中微量アルブミン）などの検査がある。

●尿糖

　血液中のブドウ糖がある濃度（160〜180mg/dLくらい。個人差大きい。）以上に高くなると、腎臓から尿に漏れだします。そのためコントロール不良の糖尿病患者の食後尿中ではブドウ糖を認めることが多い。しかし、早朝空腹時血糖値では、126mg/dL以上から糖尿病ですので、早朝尿で毎年かかさず糖尿病検診を受けていても10年以上もの間、糖尿病が放置されてしまったということもありえます。血糖のコントロールが比較的良好な糖尿病では、食後の尿糖検査でも陰性になるのが普通です。
　尿糖検査は患者さんが自分でも行える簡単な検査方法ですが、ある程度血糖値が高くなっている人以外の血糖評価はできないという限界があるのです。

●尿中微量アルブミン、尿タンパク

　 糖尿病腎症は糖尿病の重要な合併症です。その早期治療・予防の為に必要な検査です。尿中にアルブミンという小さな粒子のタンパクが、増えているかどうかを調べることにより、血液検査ではまだ異常がでないような早期の腎障害を発見できます。
　アルブミンは糖尿病性腎症の初期から尿中に排泄されますが、ごく少量だと通常の尿検査ではタンパク尿（陰性）と診断されます。進行してアルブミンやその他の大きな粒子のタンパク尿が増えると通常の試験紙法による尿蛋白検査でも陽性になります。ですから、蛋白尿（1+）以上なら尿中微量アルブミンの測定を行う必要はありません。
　微量アルブミン尿が陽性で、蛋白尿検査が陰性の時期は、まだ治療により腎臓の機能が元に戻れる（可逆的）時期です。血糖のコントロールにより尿中微量アルブミンは減少します。ただし、尿中微量アルブミン検査には短所があります。

1)腎臓障害をおこす糖尿病以外の疾病（高血圧、うっ血性心不全、他の腎疾患や尿路感染症）などでも出現します。
2)日によって数値変動が大きく、特に運動により増加します。ですから、1回のみの検査で判断をすると誤診を招きます。
3)通常行われる方法は簡便法です。随時尿でアルブミンとクレアチニンを同時に測定し、約30mg/g・クレアチニン以上であれば異常の可能性が高いと判断されます。
4)正式な方法は面倒ですが、一日の尿量を蓄尿して行う必要があります。

●ほかに尿中ケトン体（尿病性ケトアシドーシスの診断に利用）、尿中C-ペプチド（インスリン治療中患者の内因性インスリン分泌能を調べる）、尿沈査などありますが、患者さんが知っておく必要性はあまりないので省略します。

Ａ：心筋梗塞になったことのない糖尿病の人でも、一度心筋梗塞になった人（糖尿病はない）の再発率と同じくらいの頻度で心筋梗塞がおこります。

1998年発表のFinnish Studyで、「糖尿病のある人の心筋梗塞の初発頻度は、糖尿病のない人の心筋梗塞再発頻度とほぼ同じ」と報告されています。日本における現在進行中の軽症糖尿病を対象とした研究（Japan Diabetes Complications Study:JDCS)でも同様の結果が出ています。日本人の心筋梗塞の発症率は欧米に比べて低いと言われていますが、糖尿病の患者さんは例外で、とてもハイリスクと言えます。日本において糖尿病の患者さんの死亡の約40％が、虚血性心疾患（14.6％）、脳血管障害（13.5％）、腎障害（11.2％）などの血管障害によるものです。糖尿病の人は、動脈硬化による血管障害の予防をしっかり行わなければなりません。
　この際、注意してほしいのは明らかな糖尿病だけでなく、軽症の糖尿病でも血管障害の危険性がかなり高いという事実です。「血糖管理状態がよい」と言われる「HbA1cが6.5未満」では、細い動脈病変は減り、糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症は少ないと言われてますが、これよりも太い動脈硬化が原因となる心臓の動脈（冠動脈）や脳動脈・頸動脈の動脈硬化は高頻度に生じます。糖尿病のコントロールがよいからと言って、油断してはいけません。糖尿病以外の動脈硬化の危険因子（血圧、喫煙、高脂血症、肥満など）をしっかり管理することが大事です。

糖尿病1,059人と非糖尿病1,373人での心筋梗塞発生頻度 糖尿病の人は、心筋梗塞になったことのある人と同じくらい心筋梗塞になりやすい。 Finnish Study（Haffner SM,et al. N Engl J Med,339:229-234,1998）

参考資料：Diabetes Tomorrow No 17 2003.9

Ａ：2004年9月新しい糖尿病治療ガイドラインが発刊された。若干の変更があった。

●（１）より厳格な血糖コントロールが推奨された。

●（2）高圧目標値が変更された。

旧ガイドライン目標値	→	2004-2005ガイドライン目標値
130/85mmHg		130/80mmHg

●（3）脂質管理目標値が変更された。

旧ガイドライン管理目標値
冠動脈疾患の有無にかかわらず	TC	LDL-C	HDL-C	TG
	200mg/dl未満	120mg/dl未満	40mg/dl以上	150mg/dl未満
2004-2005ガイドライン目標値
冠動脈疾患	TC	LDL-C	HDL-C	TG
なし	200mg/dl未満	120mg/dl未満	40mg/dl以上	150mg/dl未満
あり	180mg/dl未満	100mg/dl未満	40mg/dl以上	150mg/dl未満

●（4）コントロール指標として復囲を新たに採用。

●（4）コントロール指標として復囲を新たに採用。

20004.9.25記