公開日 2003.03.4　更新日2003.3.4　 更新履歴　　 HOMEへ（メニューを表示）　　メニューを隠す 例外もあります。記事は参考に留めてください。
	急性心筋梗塞の胸痛
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「胸痛がある場合に急性心筋梗塞の可能性が高いかどうか」を胸 痛の性状から判断する方法の説明です。ただし、胸痛の有無や性状のみで、「心筋梗塞である」、「心筋梗塞でない」との 確定診断はできません。心筋梗塞が疑わしい場合は、循環器専門医にみてもらいましょう。

A)急性心筋梗塞の症状
B)急性心筋梗塞の胸痛の特徴
C)急性心筋梗塞の可能性の低い胸痛

主な参考資料：
1）Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine 6th Edition : Braunwald
2） 虚血性心疾患：Medical Practice 　1999年12月号
3）日医雑誌　2003.2.15号　狭心症　山口　徹（虎ノ門病院院長）

急性心筋梗塞の起こり方（発生機序） ほとんどの急性心筋梗塞は粥腫（じゅくしゅ：アテロ ーム）の破綻により起こります。 （粥腫=変性したコレステロールの塊）
粥種を伴う冠動脈硬化による血管の狭窄が高度に なると狭心症の症状が出る。	粥腫の破綻により血の塊によって冠動脈が閉塞し、急性心筋梗塞になる。
内腔が正常の1/4以下となる狭窄で労作時の「狭心症」症状が出始める。 　心筋梗塞になるのは、高度狭窄とは限らない。軽度の狭窄からいきなり閉塞になることが頻繁にみられる。特にタバコを吸う中年男性は、突然に心筋梗塞にな ることが多い。	粥種の破綻により、血液の凝固が始まり、血栓形成。内腔が閉塞され、血流が遮断されるため、組織の壊死がおこる。 　「崖崩れ」 で道路が閉鎖されるのに似て、突然起こる。「先行する胸痛 （狭心症）がある」場合もあるが、「全く前兆なし」のことも少なくない。

急性心筋梗塞や狭心症の症状として「胸痛」は有名です。しかし、 胸痛以外の症状も少なくありません。
急性心筋梗塞の症状として「 腹痛 」、「 吐き気 」、「 呼吸困難 」、「 動悸 」、「 失神 」、「 心不全 」、「 ショック 」、「 心停止 」などもあります。 胸痛に加えて「冷汗」や「失神」があれば、急性心筋梗塞 を含めて、重篤な病気の可能性が高いと言えます。

典型的な胸痛症状を示す急性心筋梗塞は約 60%しかありません。そのために急性心筋梗塞の患者さんが、「帰宅してよい」と誤診される頻度が4〜13%あるといわれています（米国救急医学学会）。

さらに、これらの誤診された患者さんの11〜25%が死亡しているという事実があります。
救急医は「胸痛を認めない」または「心電図が典型的でない」急性心筋梗塞を見逃さないことが重要です。

また、受診時の1回だけの「心電図検査で大丈夫」と言われても、 「急性心筋梗塞ではない」と言えません。具合が明らかに悪い場合は、「もう一度診察」してもらうか、「別の医師に診察」してもらいましょ う。1〜2時間後に心電図をもう一度検査するのも有用です。典型的でない急性心筋梗塞の診断に、心エコー検査は大変役立ちます。すぐに急性心筋梗塞と診断できる血液検査もでてきました。

　胸痛は狭心症や急性心筋梗塞のなかで、最も多い症状です。急性心筋梗塞の患者さんのうち約75%は胸痛を認めます。しかし、逆を言えば、心筋梗塞と診断された人の25%は、胸痛を示さないとも言え ます。特に、高齢者や糖尿病患者では、「胸痛を伴わない急性心筋梗塞」が多いことが特徴です。

75歳以上の急性心筋梗塞の約50%以上は「胸痛を伴わない」と報告されています。

しかも、胸痛のない急性心筋梗塞が軽症かというとそうではありま せん。「胸痛のある急性心筋梗塞」と「胸痛のない急性心筋梗塞」の心筋梗塞の大きさは同等であったと報告されています。急性心筋梗塞で「失神（一時的な意識消 失）」が起こった場合は、重篤な不整脈や低血圧が原因であり、「急死」の前兆であるので極めて重篤です。ただし、「失神」のほとんどは神経性（神経起因性）の低血 圧によるもので、心筋梗塞とは関係しないことが多いことも付け加えておきます。失 神のために救急室に来院した人のうち、心臓病による失神（心原性失神）は、全体の 5〜10%といわれています。

急性心筋梗塞の胸痛部位
	部 位	1）前胸部（胸骨部位） 2）心窩部（放散痛、とくに下壁梗塞） 3）咽頭部・下顎（放散痛） 4）左腕内側（放散痛）
	性状	1）痛みよりは「圧迫感」、「絞扼感」、 「焼けつくような」 2）「握りこぶし」以上の大きさ。 3）30分以上持続する 4）押しても痛みが増強することはない。 5）体位で痛みは変化しない。
	随伴症状	1）吐き気や嘔吐を伴うことあり 2）「冷汗」、 「強い気分不良」や「強い不快感」を伴う

　一般に「胸痛」と言われますが、実際は「胸部前面の圧迫感」、「締め付けるような絞扼感」、 「焼けつくような」、「強 い不快感」という性質です。これに、「強い気分不 良」が加わると典型的です。前胸部だけでなく、放散痛といって、痛みが顎 や歯、左の上腕部、左肩にも生じることがあります。
　 喫煙者、高血圧、肥満、糖尿病、45歳以上の男性など動脈硬化の危険因子を複 数持つ人は特に注意が必要です。

急性心筋梗塞ではないよくある胸痛
	部 位	1）胸骨の両側の限局した小 さな範囲の痛み。 2）左乳房の下側の痛み（肋骨に沿うこともある） 3）左上胸部痛み 4）右胸部痛み
	性状	1）「チクチク」、「キリキリ」する痛み 2）皮膚や体表近くの痛み 3）「指で押す」と痛みが増強する 4）「直径3cm未満の小さな」痛み 5）「持続時間が数秒くらい」の痛み 6）痛みあちこち移動する 7）咳で痛みが誘発される。

■部位■

・左乳房の下方の痛み「ズキズキ痛い」、「キリキリ痛い」は、肋 軟骨の炎症によることが多い。

・皮膚や体表近くの限局し、指で押して起こる限局した痛みは心 臓に由来する痛みの可能性が低い。

・患者がいたい場所を指させるような場合や、直径3cm未満の小さ な場合は通常狭心症や心筋梗塞による胸痛ではない。

・下顎より上の痛みはめったにない。

・臍より下の痛みはめったにない。

■誘発因子■

・咳で悪化する場合は、「気胸」や「胸膜炎」や「肋骨骨折」、 「長引く咳による肋間の筋肉痛」が多い。

　強い咳が2日以上続くと、それだけで肋間の呼吸筋の筋肉痛が高 頻度に生じます。

■性状■

・15秒以下の瞬間的な「ちくちく」、「きりきりする」、「突き刺 すような」鋭い痛みは通常心筋梗塞または狭心症の痛みではありません。

　これらの痛みは体性痛と呼ばれ、内臓痛と痛みの性状が異なり、 「鋭い痛み」、「痛み部位がはっきりしている」という特徴があります。一方、心臓 や胸膜や食道などの深部構造物に由来する症状は、びまん性で正確な位置は言い表し にくいという特徴があります。